※全角でご入力ください。
※半角数字でご入力ください。
※半角数字、ハイフンを入れてご入力ください。
※下記の①〜③がはっきりと撮影されたレシート画像を添付してください。
①お買い上げ店舗 ②ご購入日 ③ご購入商品と金額
※①〜③がはっきりと確認できれば、レシート全体が入っている必要はありません。
※クレジットカードでお支払いの場合は、レシートのカード情報部分を塗りつぶして貼付してください。
※レシートを他人へ譲渡することは固く禁止させていただきます。予めご了承くださいませ。
※対応画像形式:jpg / png / gif
※ファイル容量上限:5MB